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    某公司一名作業(yè)人員被水泥熟料壓埋窒息死亡

    中國水泥網(wǎng)信息中心 · 2025-07-11 11:41

    新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州吉木薩爾縣應急管理局7月9日發(fā)布“吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故調查報告”。

    經(jīng)調查認定,吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設備保持安全距離,且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口,造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

    事故直接原因:某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡,且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未確保堆棚內人員安全,直接打開10#下料口,是導致事故發(fā)生的直接原因。

    報告全文如下:

    2025年4月15日2時20分許,吉木薩爾縣某制造有限公司廠區(qū)內發(fā)生一起一般窒息事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失143萬元。

    根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關規(guī)定及縣委、縣人民政府主要領導的批示要求,2025年4月15日,我縣成立了由縣委常委、副縣長為組長,副縣長、縣應急管理局黨委書記、局長為副組長,北庭工業(yè)園區(qū)管委會,縣公安局、應急管理局、商工局、人社局、總工會有關人員組成的某制造有限公司“4·15”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),事故調查邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院參加。

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。

    一、事故基本情況

    (一)事故發(fā)生單位及相關責任單位概況

    1.某制造有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼:9165************67,法定代表人:張某某1,登記狀態(tài):在營(開業(yè))企業(yè),成立日期:2009年02月12日,注冊資本:人民幣叁億伍仟萬元整,企業(yè)類型:有限責任公司,營業(yè)期限:長期,住所:新疆昌吉州吉木薩爾縣某園區(qū)6號,經(jīng)營范圍:水泥的生產(chǎn)和銷售:銷售:礦粉、水泥熟料;提供勞動服務。2022年5月17日,某制造有限公司任命張某某1為公司主要負責人。

    2.某租賃站。統(tǒng)一社會信用代碼:9165************9u,組織形式:個人經(jīng)營,類型:個體工商戶,注冊日期:2015年6月26日,經(jīng)營者:張某某2,經(jīng)營場所:新疆昌吉州吉木薩爾縣某物流園,經(jīng)營范圍:許可項目:道路貨物運輸(不含危險貨物)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)。一般項目:機械設備租賃:勞務服務(不含勞務派遣);五金產(chǎn)品批發(fā);勞動保護用品銷售;運輸設備租賃服務;土石方工程施工;非金屬礦及制品銷售;水泥制品銷售;非金屬廢料和碎屑加工處理;固體廢物治理。(除依法須經(jīng)批準的項目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)

    (二)合同簽訂情況

    某制造有限公司(甲方)與某租賃站(乙方)于2025年3月15日簽訂《勞務外包合同》,合同約定的勞務工作內容是提供石灰石、原煤、石膏破碎及輸送輔助,于2025年3月25日簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

    (一)事故現(xiàn)場基本情況

    事故發(fā)生地點位于某制造有限公司西南角熟料堆棚10#下料口,下料口上寬下窄呈漏斗型,嵌入在熟料堆棚地下,料斗上口高于地面0.5米,長4米,寬3.6米,下口長2米,寬0.6米,料斗深2米,在下料口上方處設有一防止大件物料落下的鋼筋柵欄,輸送機皮帶設置在地下廊道內,處在料斗下方,距地面約0.95米,廊道向東延伸,10#下料口棒調閥打開后,熟料經(jīng)下料口落到輸送機皮帶運至熟料8#庫。事發(fā)前,10#下料口上方有熟料,堆高約6米。

    圖1事故現(xiàn)場示意圖

    圖2事故現(xiàn)場圖片

    (二)事故發(fā)生經(jīng)過

    4月14日20時55分許,張某某3、馬某(某租賃站員工)在破碎站值班室進行交接班,交接班時7#下料口處于堵塞狀態(tài)。接班后,張某某3到熟料廊道口7#下料口疏料未果。

    21時5分許,張某某3關閉7#下料口,打開8#下料口,此時見到俞某某(某租賃站員工)在8#下料口處查看下料狀態(tài),由于俞某某未戴口罩,張某某3讓其到廊道門口處。

    21時40分許,張某某3在熟料大棚門口處遇到俞某某,兩人一同進入熟料堆棚內,移走10#下料口處的一根鋼絲繩,隨后,張某某3前往熟料廊道檢查下料情況,俞某某站在熟料大棚門口。

    21時50分許,張某某3到達熟料廊道,因8#下料口堵塞,便關閉8#下料口打開9#下料口;約十分鐘后,9#下料口堵塞,張某某3關閉9#下料口,打開10#下料口,觀察10分鐘左右,下料正常,隨即走出廊道口,前往電力室。

    22時45分,張某某4(某租賃站員工)給俞某某打電話未接通,22時50分張某某4給張某某3打電話,詢問俞某某去向,張某某3回復,21時40分許與俞某某在熟料大棚門口分開后再未見到。隨即張某某2、張某某4開始在熟料堆棚、廊道、石膏堆棚、石灰石堆棚、8#庫頂、彩板房對面河道尋找俞某某,并多次給俞某某打電話,均未接通,也未找到俞某某。

    23時16分至4月15日1時34分,李某某(某制造有限公司生產(chǎn)運營部副部長)、王某某1(某制造有限公司運營管理部部長)、王某某2(某制造有限公司生產(chǎn)調度)、柴某(某制造有限公司安全部部長)、劉某(某制造有限公司生產(chǎn)運營管理部部長)陸續(xù)接到現(xiàn)場員工報告,承包單位人員俞某某失聯(lián),并開展尋找。

    2時許,柴某、李某某、張某某3、張某某5再次進入熟料廊道尋找俞某某,2時20分許4人前后在10#下料口篦子處看到反光服,皮帶下方有血跡,隨后付某某(某制造有限公司安全部安全員)向縣應急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況,柴某分別給110、120、119打電話報告,并開展救援工作。

    (三)事故應急處置及評估情況

    1.事故信息接報及響應情況

    2時35分,劉某向張某某1進行匯報,張某某1安排盡快向相關部門報告。

    2時44分,付某某向縣應急管理局電話匯報了俞某某失聯(lián)情況。

    3時05分、3時06分、3時15分柴某分別撥打110、120、119,同時組織現(xiàn)場救援。

    2.事故現(xiàn)場應急處置情況

    4月15日2時20分許,某制造有限公司立即組織兩臺裝載機進行清料,同時某租賃站聯(lián)系了1輛平板車和1臺挖掘機趕往事故現(xiàn)場。

    3時30分許,110、120、119接到報警陸續(xù)抵達事故現(xiàn)場,迅速展開救援行動。隨后,縣應急管理局、北庭工業(yè)園區(qū)管委會及商工局等相關單位也趕至現(xiàn)場。副縣長,副縣長、縣公安局局長到達現(xiàn)場開展救援指揮工作,并有序部署各項救援任務?,F(xiàn)場指揮人員根據(jù)救援作業(yè)面需求安排挖掘機、鏟車開展救援。同時組織企業(yè)職工設置警戒線、裝填沙袋、搭建支模和腳手架,防范次生事故的發(fā)生。

    3.醫(yī)療救治和善后情況

    19時30分許,救援人員在10#下料口篦子處發(fā)現(xiàn)俞某某,隨后消防救援人員將俞某某抬出后,經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查,已無生命體征,隨即將俞某某尸體送往吉木薩爾縣殯儀館。

    4月16日,某租賃站與死者(俞某某)家屬雙方簽署賠償協(xié)議書,經(jīng)過雙方協(xié)商,確定對死者家屬的賠付款總額為140萬元,并依照相關法律法規(guī)及程序,將賠償款項支付給死者家屬。死者已于4月17日妥善安葬。

    4.事故應急處置評估

    經(jīng)事故調查組評估,承包單位人員發(fā)現(xiàn)俞某某失聯(lián)后馬上報告某制造有限公司組織人員開展尋找,2時20分許在10#下料口篦子處看到反光服后迅速開展現(xiàn)場救援,某制造有限公司及時報縣應急管理局、110、120、119進行應急救援。事故發(fā)生后,縣委縣人民政府高度重視,相關職能部門救援響應迅速、及時、有效,現(xiàn)場處置得當,救援過程無次生衍生事故發(fā)生。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

    俞某某,男,漢族,35歲,身份證號:6523**********2039,戶籍地:新疆奇臺縣,所屬單位:某租賃站,事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(gb6721-1986)規(guī)定,核定事故直接經(jīng)濟損失143萬元。

    四、事故原因分析

    (一)事故直接原因

    某租賃站員工俞某某違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡,且某租賃站員工張某某3違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未確保堆棚內人員安全,直接打開10#下料口,是導致事故發(fā)生的直接原因。

    (二)間接原因

    1.某租賃站未嚴格履行主體責任,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未制定全員安全生產(chǎn)崗位責任制;未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未嚴格執(zhí)行某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》。

    2.某制造有限公司對承包單位管理不嚴格,未落實《承包方來公司管理程序》,未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調、管理,未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度;對某租賃站從業(yè)人員培訓不到位;未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站執(zhí)行《堆棚安全操作規(guī)程》不到位;風險辨識不到位,未對熟料堆棚進行風險辨識;未設置熟料堆棚安全警示標識。

    (三)其他可能因素排查

    吉木薩爾縣公安部門通過現(xiàn)場勘察、調查詢問、尸體檢驗等工作,排除人為故意刑事嫌疑。

    (四)事故性質認定

    經(jīng)調查認定,吉木薩爾縣某制造有限公司“4·15”一般窒息事故是一起因作業(yè)人員未與取料設備保持安全距離,且同班作業(yè)人員違反操作規(guī)程打開10#下料口,造成一名作業(yè)人員被熟料壓埋窒息死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

    五、有關部門主要問題

    (一)縣應急管理局作為行業(yè)監(jiān)督部門,對某制造有限公司負有監(jiān)督管理職責,2025年對某制造有限公司開展檢查3次,發(fā)現(xiàn)隱患4條、提出建議2條,均已復查且企業(yè)已完成整改,對企業(yè)開展了主要負責人、安全管理人員法治大培訓和工貿行業(yè)特殊作業(yè)監(jiān)護人培訓,但在安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在不細、不全問題,未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將承包單位納入統(tǒng)一協(xié)調、管理問題。

    (二)北庭工業(yè)園區(qū)管委會作為屬地管理單位,對某制造有限公司負有屬地管理職責,開展安全生產(chǎn)日常管理不到位,且2025年對某制造有限公司安全生產(chǎn)檢查中,均未反饋檢查記錄相關情況。

    (三)縣商務和工業(yè)信息化局作為行業(yè)管理部門,對某制造有限公司負有安全生產(chǎn)管理責任,要將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內容,但2025年對某制造有限公司僅開展現(xiàn)場座談1次,指導督促某制造有限公司加強安全管理不足。

    六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

    (一)因在事故中死亡免予或不予追究責任人員(共1人)

    俞某某,男,群眾,某租賃站員工,安全意識淡薄,違反某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,在取料作業(yè)過程中未與取料設備保持安全距離,被熟料壓埋窒息死亡。對事故負有直接責任,鑒于其在本次事故中死亡,建議免予追究其責任。

    (二)建議移送司法機關處理的人員(共1人)

    張某某3,男,群眾,某租賃站員工,安全意識淡薄,違規(guī)作業(yè),未落實某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,未在啟動下料口皮帶前確認設備周圍無人員和障礙物,直接打開10#下料口,導致事故發(fā)生。對本次事故負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關依法追究刑事責任。

    (三)對事故有關責任人員的行政處罰建議(共3人)

    1.張某某1,男,中共黨員,某制造有限公司黨支部書記、董事長、經(jīng)理,對公司安全生產(chǎn)工作全面負責,疏于安全管理,未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調、管理;未嚴格落實《承包方來公司管理程序》;未及時檢查發(fā)現(xiàn)承包單位未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未落實督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站違反操作規(guī)程問題;風險辨識不到位,未對熟料堆棚進行風險辨識,并未采取相應措施設置熟料堆棚安全警示標識等。對事故發(fā)生負有領導責任,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項之規(guī)定,建議吉木薩爾縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。

    2.王某某1,男,中共黨員,某制造有限公司運營管理部部長,某制造有限公司安全生產(chǎn)領導小組成員,履行崗位安全職責不到位,對承包單位安全生產(chǎn)資質和安全生產(chǎn)條件審核把關不嚴,未督促承包單位建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促某租賃站從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未落實檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時制止和糾正某租賃站作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。建議吉木薩爾縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

    3.柴某,男,中共黨員,某制造有限公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部部長,未全面履行安全管理人員職責,對承包單位安全生產(chǎn)資質和安全生產(chǎn)條件審核把關不嚴,未督促承包單位建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促某租賃站從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未落實檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時制止和糾正某租賃站作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項、第六項之規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。建議吉木薩爾縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

    (四)對事故有關責任單位的行政處罰建議

    1.某制造有限公司,安全管理不到位,未將某租賃站納入公司統(tǒng)一協(xié)調、管理;未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度;對某租賃站從業(yè)人員培訓不到位;未及時檢查發(fā)現(xiàn)某租賃站執(zhí)行《堆棚安全操作規(guī)程》不到位;風險辨識不到位,未對熟料堆棚進行風險辨識;未設置熟料堆棚安全警示標識,是事故發(fā)生責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十五條、第四十四條第一款、之規(guī)定。建議吉木薩爾縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定給予行政處罰。

    2.某租賃站,未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任;未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未制定全員安全生產(chǎn)崗位責任制;未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓;未嚴格執(zhí)行某制造有限公司《堆棚安全操作規(guī)程》,是事故發(fā)生責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條之規(guī)定。建議吉木薩爾縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定給予行政處罰。

    (五)對有關公職人員的處理建議

    1.富某,中共黨員,男,漢,北庭工業(yè)園區(qū)管委會黨工委委員、管委會副主任,開展安全生產(chǎn)日常管理不到位,且2025年對某制造有限公司安全生產(chǎn)檢查中,均未反饋檢查記錄相關情況,建議由北庭工業(yè)園區(qū)管委會派駐紀檢組對黨工委委員、管委會主任富某使用“第一種形態(tài)”進行提醒談話。

    2.李某,中共黨員,男,漢,縣商務和工業(yè)信息化局黨組成員、副局長,2025年對某制造有限公司僅開展現(xiàn)場座談1次,指導督促某制造有限公司加強安全管理不足,建議由商務和工業(yè)信息化局派駐紀檢組對黨組成員、副局長李某使用“第一種形態(tài)”進行提醒談話。

    3.楊某,中共黨員,女,回,縣應急管理局工貿負責人,在安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在不細、不全問題,未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)未將承包單位納入統(tǒng)一協(xié)調、管理問題,建議由縣應急管理局派駐紀檢組對工貿負責人楊某使用“第一種形態(tài)”進行提醒談話。

    (六)其他處理建議(共3人)

    1.劉某,男,中共黨員,某制造有限公司黨支部委員、副經(jīng)理、環(huán)境總監(jiān),主管生產(chǎn)運營管理。履行崗位職責不到位,對下屬運營管理部管理不嚴,未督促運營管理部加強對承包單位的管理,導致承包單位安全管理存在疏漏,且未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正作業(yè)人員違規(guī)操作行為。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進行內部處理,并將處理結果報縣應急管理局。

    2.李某某,男,中共黨員,某制造有限公司生產(chǎn)運營部副部長,主管制成工段。履行崗位職責不到位,未加強對承包單位的管理,未及時檢查承包單位作業(yè)過程安全管理工作,未及時發(fā)現(xiàn)操作人員違規(guī)作業(yè)行為。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進行內部處理,并將處理結果報縣應急管理局。

    3.彭某某,男,群眾,某制造有限公司生產(chǎn)運營部工段長。履行崗位職責不到位,未及時發(fā)現(xiàn)承包單位操作人員違規(guī)作業(yè)行為。建議由企業(yè)按照公司管理規(guī)定進行內部處理,并將處理結果報縣應急管理局。

    七、事故整改和防范措施

    (一)某制造有限公司

    一是將承包單位納入統(tǒng)一協(xié)調、管理,嚴格審查承包單位的資質和安全生產(chǎn)條件,督促承包單位建立健全安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,加強對承包單位作業(yè)人員的安全教育和技術交底,督促嚴格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程。二是要對全廠生產(chǎn)作業(yè)場所進行全面的風險辨識和分析,按照辨識分析結果,嚴格落實管控措施;并在有較大危險因素場所設置明顯安全警示標志。三是保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入,確保問題整改到位。四是要組織開展全廠水泥生產(chǎn)線各環(huán)節(jié)安全風險隱患大排查,對關鍵崗位、重點部位、特殊環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)梳理,強化日常及專項安全檢查,消除潛在的安全隱患,嚴格落實整改措施。五是組織開展“反三違”專項整治活動,加強作業(yè)現(xiàn)場巡查管理,及時發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員各類違章行為的發(fā)生。六是建立完善生產(chǎn)經(jīng)營單位事故隱患內部報告獎勵機制,充分調動生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人和從業(yè)人員雙方積極性,深化事故隱患排查治理。

    (二)某租賃站

    要進一步落實安全生產(chǎn)主體責任,提高安全生產(chǎn)管理水平。一是建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,并確保其得到有效執(zhí)行。二是加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓,確保從業(yè)人員熟悉掌握安全操作規(guī)程、安全防護措施及風險因素,不斷提高現(xiàn)場安全意識。三是落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。四是組織開展“反三違”專項整治活動,加強作業(yè)現(xiàn)場巡查管理,及時發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員各類違章行為的發(fā)生。

    (三)負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的相關部門

    縣應急管理局針對此次事故暴露出的問題,認真開展安全專項檢查,突出重點,加強同類企業(yè)安全檢查,及時排查消除各類安全隱患,嚴格落實隱患整改工作;以此次事故為警示案例,開展事故警示教育大會;督促企業(yè)強化風險辨識與管控,加強對承包單位的管理以及安全生產(chǎn)教育和培訓,壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

    北庭工業(yè)園區(qū)管委會要加強安全專業(yè)人員的配置,提升發(fā)現(xiàn)隱患能力,定期對園內企業(yè)進行檢查。嚴格督促園內企業(yè)落實主體責任,不斷強化教育培訓,提高員工的安全意識和操作技能,預防和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

    縣商務和工業(yè)信息化局要落實“三管三必須”要求,將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內容,從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標準、行政許可等方面加強安全生產(chǎn)工作,指導督促工業(yè)企業(yè)加強安全管理。

    編輯:曾家明

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    2025-07-11 11:51:53